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宣告死亡应否得到理赔

孙海龙  姚建军

[裁判要旨] 

    被宣告死亡与自然死亡产生相同的法律后果；保险条款规定的不负保险责任的情形中不包括宣告死亡，保险人应承担理赔责任；对保险合同条款有争议的，人民法院应作出有利于被保险人和受益人的解释；对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

[案情]

    原告(二审上诉人)：徐赤卫。
    原告(二审上诉人)：冯学礼。
    被告(二审被上诉人)：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司(以下简称保险公司)。

    冯学礼、徐赤卫系冯志刚之父母。1997年3月30日，徐赤卫作为投保人，为其子冯志刚在保险公司投保5份少儿终身幸福平安保险，被保险人及受益人均为冯志刚，徐赤卫依约交纳了保险费。徐赤卫持有的中国平安保险公司少儿终身平安保险条款(试行)第5条第(6)项约定：“被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止；若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。”保险公司提供的中国平安人寿保险股份有限公司少儿终身幸福平安保险条款第5条第(6)项中约定：“被保险人在保险单生效时起至22周岁前因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金6000元，保险责任终止；若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。”

    被保险人冯志刚于1984年1月6日出生，2001年10月23日外出后下落不明。经徐赤卫申请，陕西省西安市灞桥区人民法院于2007年3月8日作出(2006)灞民特字第418号民事判决，宣告冯志刚死亡。徐赤卫据此向保险公司提出理赔申请，保险公司以理赔申请不符合保险合同约定为由拒赔。徐赤卫、冯学礼遂向陕西省西安市雁塔区人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付死亡赔偿金50000元。

    被告保险公司辩称：双方保险合同约定的死亡性质是“因意外伤害事故死亡”，而原告之子冯志刚是因下落不明而被宣告死亡，不属于保险条款的理赔范围，原告的诉请不能成立。

[审判]

    陕西省西安市雁塔区人民法院一审认为，徐赤卫与保险公司订立的少儿终身平安保险合同有效。双方争议的焦点是被保险人冯志刚被法院以下落不明而宣告死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围。徐赤卫、冯学礼诉请的依据是合同约定：若被保险人在22周岁至25周岁期间因意外伤害事故死亡，给付死亡保险金10000元，保险责任终止。所谓意外伤害事故，是指遭受外来的、突发的、非本意的、不能为行为人控制的使身体受到伤害的客观事件，由此引起被保险人死亡的，才构成保险合同约定的保险事故，同时保险事故必须是明确的、已实际发生的客观事实。本案被保险人冯志刚因外出打工、下落不明而被依法宣告死亡，此种死亡是从法律制度上所设定的方式，并不是双方保险合同中所约定的“因意外伤害事故死亡”的方式。因此，被保险人冯志刚因下落不明被法院宣告死亡不属手双方保险合同所约定的保险责任范围，徐赤卫、冯学礼要求给付死亡保险金的请求不能成立。判决：驳回徐赤卫、冯学礼的诉讼请求。

    一审宣判后，徐赤卫、冯学礼不服原审判决，提起上诉称：保险公司提供的格式保险合同对“意外事故”未作出明确解释，导致双方当事人对此术语的内涵及外延理解发生分歧，依据合同法及保险法有关疑义利益归属原则，应作有利于被保险人的解释。被保险人冯志刚被宣告死亡，法律上已肯定了其死亡的事实，而从死亡原因上分析，也不能排除意外事故死亡的可能性，且宣告死亡情形并不属保险合同中载明的保险人除外责任范围，故原审认定宣告死亡不属合同约定的保险责任范围，依据不足，请求撤销原判，判令保险公司支付50000元死亡赔偿金。

    保险公司辩称：被保险人冯志刚系由于下落不明而被法院宣告死亡，并非由于因意外事故下落不明而被宣告死亡，虽然宣告死亡不能排除意外伤害死亡的可能性，但更不能确认宣告死亡即为保险合同约定的意外伤害死亡的情形，故徐赤卫、冯学礼的上诉理由不能成立，请求维持原判。

    陕西省西安市中级人民法院审理认为，被保险人冯志刚被宣告死亡是否属于保险合同约定的意外事故死亡，是确定保险公司应否承担赔偿责任的关键。首先，争讼保险合同系保险公司提供的制式合同，由保险单、保险条款、批单等构成。关于保险条款，由于保险公司不能说明其现在提交的保险条款的适用时间，而该条款与徐赤卫持有的保险条款的内容有所不同，故应以徐赤卫持有的保险条款作为处理本案保险合同纠纷的依据。依据保险法第十七条第一款的规定，保险公司负有解释说明保险合同条款的义务。但是，保险公司对保险条款中何谓意外事故死亡既没有作出明确的解释，亦未罗列意外事故死亡的情形，导致投保人与保险人对该条款的理解产生歧义，保险公司作为拟约方，负有相应责任。其次，根据合同法第四十一条规定，徐赤卫作为投保人，在签订保险合同时由于自身专业知识的缺陷以及受阅读理解时间不足等因素的影响，要求其对制式保险条款中意外事故死亡的内涵以及情形作出与保险人一致的理解与判断，有失公允。从常人的理解与判断，22周岁至25周岁期间的青年，除疾病原因之外的死亡，通常被认为属于非正常死亡，即意外死
亡。故被保险人冯志刚的宣告死亡，一般应理解为意外死亡，属于意外事故死亡的范围。再次，保险公司提供的保险条款中已罗列了保险人免除保险责任的各种情形，但是宣告死亡并不包含在保险人免除责任的范围之内，因此，应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡的情形，亦应当属于保险事故范围。最后，保险法第三十一条已明确规定了对保险合同条款发生争议时的处理原则。现徐赤卫与保险公司对格式保险条款中意外事故死亡的理解发生争议，应作出有利于徐赤卫、冯学礼的解释。综上，被保险人冯志刚被宣告死亡属于本案争讼的保险合同约定的保险事故范围，保险公司依约应向被保险人冯志刚的法定继承人徐赤卫、冯学礼支付赔偿金50000元。判决：一、撤销西安市雁塔区人民法院(2007)雁民二初字第712号民事判决；二、保险公司于本判决生效后10日内向徐赤卫、冯学礼支付被保险人冯志刚死亡赔偿金50000元。

[评析]

    一、宣告死亡的条件及法律后果

    宣告死亡是人民法院依照法律规定的条件和程序，宣告下落不部位的总称。既然保险法把寿命和身体作为保险合同的标的，就应包括法院宣告死亡。第二，人民法院已宣告冯志刚死亡，那么由此而产生的各种法律关系就会因该法律事实而自然发生。原告与保险公司签订的合同约定：因意外事故死亡，给付死亡保险金，保险责任终止。即争讼之合同约定的给付保险金是以死亡为条件。从法律意义上讲，人的死亡包括自然死亡和意外死亡(客观死亡)，也包括宣告死亡(推定死亡)，保险公司以“非合同约定的意外伤害事故所指的自然死亡。宣告死亡的方式不属于保险条款的理赔范围，原告的诉请不能成立”为由拒付保险金，即保险公司首先回避了保险险种是意外伤害事故，而非意外事故。需要指出的是，任何一个自然人的死亡也只有疾病死亡和意外死亡，既然法律上已推定其死亡，也就意味着法律已推定该宣告死亡人死亡的原因不是疾病就是意外，都是符合保险公司给付保险金条件的。第三，保险法第十八条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险条款规定的除外情形中，明确列举了保险人对被保险人死亡不负保险责任的情形，其中并不包括宣告死亡的情形，而宣告死亡属于法律推定死亡，与自然死亡产生相同的法律后果；即宣告死亡也属于死亡的范畴，除非保险合同中明确将其不列为保险事故，保险人才能免除责任。第四，保险法明确规定，对于保险合同条款，保险人、受益人有不同理解，人民法院应当做出有利于受益人的解释。因而保险公司理赔是理所应当的。当然，推定死亡也可能存在客观上并未死亡的事实，当未死亡事实确认时，保险公司作为与该宣告死亡人有财产关系的利害关系人，可以按照民法通则的规定，以利害关系人的身份申请人民法院撤销对已宣告死亡人的死亡宣告，并有权向撤销宣告死亡人的受益人或继承人追偿已给付的保险金，这当属于通过另外一个法律层面需要解决的问题。第五，参照2001年6月经中国保险监督管理委员会核准备案的《国寿个人旅游意外伤害保险条款》第三条保险责任中明确规定了“在本合同有效期间内，被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按意外保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任中止。”即本案被告在签订保险合同中，对意外事故未做明确约定，是其订立保险合同不周延引发的诉讼，因此，保险公司对其过错应承担理赔责任。最后，按照合同法规定对格式合同的理解，也是本案判决的重要依据。

    四、对格式合同条款的解释原则

    格式条款是由当事人一方为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方进行协商的条款。格式合同的弊端在于提供合同的一方在拟定格式合同条款时，让自己享有较多的权利，承担较少的义务。由于格式合同在订立时当事人没有进行充分的协商，因而对合同的解释双方经常发生争议。对格式合同的解释属于合同解释的范畴。广义的合同解释是人们对合同条款的涵义在各自理解的基础上进行的分析说明；狭义的合同解释是受理合同纠纷的法院或仲裁机构对合同条款内容所作的具有法律拘束力的理解和说明。合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”保险法第三十一条规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释。”由此规定说明，无论是合同法还是保险法，都规定了对格式合同的解释原则。首先，应当按照通常理解予以解释。其次，应当作出不利于提供格式条款一方
的解释，即双方当事人对条款的理解发生争议的情况下，法院应当采用非提供格式合同一方当事人的解释。该原则来源于罗马法的“有疑义应为表意者不利之解释”原则，一直为许多国家的判例和学说所接受。再次，应遵循非格式条款优于格式条款的原则。具体到保险合同中，对保险合同的解释应作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方对合
同的解释各持己见，而格式合同条款系保险公司提供，因此依照上述法律规定，对保险合同条款的理解应作出有利于徐赤卫、冯学礼的解释。

 

作者单位：重庆市高级人民法院 
          陕西省西安市中级人民法院